Confronto tra diverse tipologie di misurazione della pressione sanguigna: update di una meta analisi

Introduzione L’ipertensione colpisce un quarto della popolazione adulta ed è la prima causa di morte, attraverso le sue complicazioni, nel mondo occidentale. È inoltre il più frequente fattore di rischio cardiovascolare più facilmente individuabile e il più semplice da trattare con effetti significativi sulla incidenza di stroke, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, arteriopatia periferica, nefroangiosclerosi e malattie dell’aorta. Generalmente la diagnosi di ipertensione viene effettuata dal medico con una o più misurazioni della pressione sanguigna (Office). Tuttavia la misurazione Office potrebbe non rappresentare in modo corretto il vero valore pressorio. Potrebbe essere più elevata dei veri valori pressori a causa di una risposta emozionale del paziente all’ambiente clinico (effetto camice bianco), oppure risultare normale quando i veri valori sono alti (ipertensione mascherata). Infine, le misure Office non permettono di rappresentare le variazioni diurne e notturne della pressione. In alternativa un’ulteriore misurazione è quella del cosiddetto “monitoraggio della pressione ambulatoriale nelle 24 ore”. Questa tecnica consiste nell’effettuare misurazioni automatiche della pressione arteriosa ad intervalli determinati per una intera giornata, sia nelle ore diurne che in quelle notturne. Le più recenti raccomandazioni del NIHCE (National Institute for Health and Clinical Excellence) sul controllo dell’ipertensione suggeriscono di usare la tecnica del monitoraggio ambulatoriale dinamico della pressione nelle 24 ore per confermare la diagnosi di ipertensione quando la pressione sanguigna calcolata con la Office è ≥ 140/90 mmHg [1]. Nonostante i suoi indiscutibili vantaggi, il monitoraggio ambulatoriale della pressione nelle 24 ore non viene molto utilizzato nei trial sia per motivi economici sia per difficoltà nell’analisi delle serie storiche raccolte. Le due metodiche potrebbero anche portare ad un diverso effetto del trattamento antipertensivo sulla riduzione della pressione sanguigna. Recentemente è stata pubblicata una meta-analisi che confrontava il valore medio della riduzione della pressione pre/post trattamento antiipertensivo misurato con entrambe le tecniche. La riduzione della pressione sistolica/diastolica, misurata con la tecnica Office, è risultata -19/-13 mmHg, mentre con la tecnica 24 ore -13.6/-8.5 mmHg [2], evidenziando quindi un effetto del trattamento antiipertensivo che risulta maggiore con la tecnica Office rispetto al monitoraggio dinamico per 24 ore. Obiettivo Il principale obiettivo è quello di quantificare la differenza tra metodiche nella riduzione della pressione in seguito al trattamento aggiornando la meta-analisi del 2004 [2]. Inoltre si vuole rilevare la presenza di significativi cambiamenti dell’effetto in termini di direzione e/o di intensità nel tempo dovuti a improvvisi cambiamenti, ad esempio di natura metodologica. Infine, verificare se la differenza tra metodiche dipende dai livelli pressori iniziali e dalle caratteristiche dei pazienti. Metodi Lo studio è stato condotto effettuando una ricerca degli studi, pubblicati tra il 1 Gennaio 1960 e il 31 Marzo 2015, attraverso il database Pubmed. Sono stati inclusi tutti gli articoli originali che riportavano la differenze delle medie pre/post trattamento antiipertensivo e il loro standard error sia della misurazione office e sia della misurazione 24-h. Sono stati esclusi tutti gli studi che non riportavano i dati necessari per calcolare queste quantità. Per entrambe le tipologie di misurazione è stata effettuata sia un’analisi a effetti fissi che un’analisi a effetti casuali sotto l’assunto che gli studi analizzati costituiscano un campione estratto da una popolazione più ampia di possibili studi. Sono stati inoltre calcolati la statistica Q e l'indice I2 per misurare l’eterogeneità tra studi. Per osservare il cambiamento medio di riduzione della pressione nel tempo è stata effettuata una meta analisi cumulativa utilizzando i metodi sequenziali con lo scopo di tenere sotto controllo il valore di alfa (errore di primo tipo) nei singoli confronti [3]. La presenza di publication bias è stata esplorata mediante opportune metodologie grafiche (funnel plot) e indice di asimmetria (Indice di Egger). Risultati Gli studi inclusi, che si aggiungono ai 44 della meta analisi di riferimento, sono 89. I risultati mostrano che la riduzione della pressione indotta da terapia antiipertensiva è minore nella misurazione 24-h rispetto alla misurazione Office. La media delle differenze dei valori della pressione sistolica con la misurazione Office ottenute da un modello ad effetti casuali è pari a -19.08 con un intervallo di confidenza del 95% (95% CI) di -20.16; 18.08. La differenza dei valori pressori sistolici calcolati con la 24-h è -13.14 (-14.03; 12.26). L’analisi riguardante i valori diastolici ha fornito una differenza pari a -10.67 (11.28; -10.06) per quanto riguarda la misurazione Office e una differenza pari a -7.88 (8.42; -7.35) per la misurazione 24-h. L’analisi cumulativa ha evidenziato un lieve cambiamento dell’effetto dei farmaci antiipertensivi nella riduzione della pressione arteriosa (sia sistolica, sia diastolica) nel corso del tempo. Conclusioni La stima sull’effetto del trattamento antiipertensivo risulta maggiore con la tecnica Office rispetto al monitoraggio dinamico per 24 ore. Questo suggerisce un atteggiamento cauto nell’interpretare i risultati di quei trial che studiano l’effetto protettivo del farmaco antiipertensivo sul rischio cardiovascolare basandosi solo sulla misurazione Office. Bibliografia 1. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B; Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343:d4891 2. Mancia G, Parati G. Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: a meta-analysis. J Hypertens. 2004 Mar;22(3): 435-445. 3. Higgins JP, Whitehead A, Simmonds M. Sequential methods for random-effects metaanalysis. Stat Med. 2011 Apr: 30(9):903-921.